Aufnahme in das Adress-Verzeichnis

Alternativ können Sie uns das Formular als PDF auch per Post oder Fax zusenden.
Hier können Sie bereits eingesendete Daten wieder ändern oder löschen

Persönliche Daten

Alternativer Kontakt: Angehöriger / Betreuer (keine Pflicht)

Hausarzt (keine Pflicht)

Diagnose

Der Fox Trial Finder ist ein Programm zur Vernetzung von klinischen Studien und geeigneten, möglichen Studienpatienten und deren Angehörigen. Freiwillige erhalten eine Liste der im angegebenen Einzugsbereich abgehaltenen Studien und werden per E-Mail über neue Studien benachrichtigt.

Die erhobenen Daten werden vertraulich behandelt. Die PSP-Gesellschaft wird Sie über das für Sie nächstliegende Studienzentrum informieren.